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第四节 哮喘

来源:中药百科时间:2019-05-10 11:59:49

哮喘是小儿时期的常见肺系疾病,以发作性喉间哮鸣气促,呼气延长为特征,严重者不能平卧。哮指声响,喘指气息,临床上哮常兼喘。本病包括了西医学所称喘息性支气管炎、支气管哮喘。本病发作有明显的季节性,以冬季及气温多变季节发作为主,年龄以1—6岁多见。95%的发病诱因为呼吸道感染,发病有明显的遗传倾向,起病愈早遗传倾向愈明显。

古代医籍对哮喘记载甚多,金元之前,多列入喘门,《丹溪心法·喘论》首先命名为“哮喘”。

[病因病机]

本病的发病原因既有内因,又有外因。内因责之于痰饮内伏,与肺脾肾三脏有关,外因主要为感受外邪,接触异气。

小儿肺脏娇嫩,脾常不足,肾常虚。肺虚则卫外失固,腠理不密,易为外邪所侵,邪阻肺络,气机不利,津液凝聚为痰;脾主运化水谷精微,脾虚不运,生湿酿痰,上贮于肺;肾气虚弱,不能蒸化水液而为清津,上泛为痰,聚液成饮。痰饮留伏与肺脾肾三脏功能失常有关,尤其责之于肺脾两脏。外因以外感六淫为主,六淫之邪,冬春多为风寒、风热,或秋季乍冷乍热,外邪乘虚入侵而诱发。邪人肺经,引动伏痰,痰阻气道,肺失肃降,气逆痰动而为哮喘。

此外,若接触异气,如异味、花粉、煤烟、羽毛等,或嗜食酸咸甜腻,也能刺激气道,

影响肺的通降功能而诱发哮喘。精神失调和过度疲劳也是小儿哮喘的重要诱因。

哮喘的病位主要在肺,其主要发病机理为痰饮内伏,遇外来因素感触而发,反复不已。发作时,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,阻塞气道,气机升降不利,以致呼气不畅,气息喘促,咽喉哮吼痰鸣。邪蕴肺络,肺气壅塞不畅,胸部窒闷。肺气不宣,致心血瘀阻,可致肢端、颜面出现紫绀。邪盛正衰,气阳外脱,可见额汗、肢冷、面色白、脉微等喘脱危候。

由于感邪的不同,体质的差异,所以又有病性上寒热的区别及转化。哮喘反复发作,肺气耗散,寒痰伤及脾肾之阳,痰热耗灼肺肾二阴,则可由实转虚。在平时表现肺、脾、肾等脏气虚弱之候,如正气来复,内饮蠲化,病有转机,发作可渐减少而趋康复。若痰饮不除,脏气虚弱未复,哮有夙根,触遇诱因又可引起哮喘再次发作,反复发作,致使正气衰减,疾病迁延,缠绵难愈。

[临床诊断]

一、诊断要点

1.常突然发病,发作之前,多有喷嚏、咳嗽等先兆症状。发作时不能平卧,烦躁不安,气急,气喘。

2.有诱发因素,如气候转变、受凉受热或接触某些过敏物质。

3.可有婴儿期湿疹史或家族哮喘史。

4.肺部听诊,两肺满布哮鸣音,呼气延长。哮喘如有继发感染或为哮喘性支气管炎,可闻及粗大湿哕音。

5.血象检查:支气管哮喘,白细胞总数正常,嗜酸性粒细胞可增高;伴肺部感染时,白细胞总数及中性粒细胞可增高。

二、鉴别诊断

哮喘需与肺炎喘嗽相鉴别。哮喘以咳嗽、气喘、呼气延长为主症,多数不发热,两肺听诊以哮鸣音为主;肺炎喘嗽以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主症,多数发热,两肺听诊以湿哕音为主。

[辨证论治]

一、辨证要点

哮喘临床分发作期与缓解期。发作时哮吼痰鸣,喘急倚息,以邪实为主。咳喘痰黄,身热面赤,口干舌红为热性哮喘;咳喘畏寒,痰多清稀,舌苔白滑为寒性哮喘。缓解期哮喘已平,出现肺脾肾三脏不足,以正虚为主。辨别哮喘虚实可从病程长短、全身症状轻重来区别,气短多汗,易感冒多为气虚;形寒肢冷面白,动则心悸为阳虚;消瘦乏力、盗汗面红为阴虚。

二、治疗原则

本病的治疗,发作期当攻邪以治其标,分辨寒热虚实、寒热夹杂分别随证施治。缓解期治以扶正,调其脏腑功能。由于哮喘的病因复杂,采用多种疗法综合治疗,除口服药外,雾化吸入、敷贴、针灸疗法,以及配合环境疗法、心身疗法可增强疗效。

三、分证论治

(一)发作期

1.寒性哮喘

证候:咳嗽气喘,喉间有痰鸣音,痰多白沫,形寒肢冷,鼻流清涕,面色淡白,恶寒无汗,舌淡红,苔白滑,脉浮滑。

分析:风寒外束,痰湿阻肺。风寒在表,故恶寒无汗,鼻流清涕;痰湿内阻,阳气不能宣畅,故面色淡白;湿痰阻络,气道受阻·,故咳嗽气喘,吐白沫痰;痰气相搏,喉间可闻哮鸣音。

治法:温肺散寒,化痰定喘。

方药:小青龙汤三子养亲汤加减。常用药:麻黄桂枝宣肺散寒,细辛干姜温肺化饮,白芥子苏子莱菔子行气化痰,白芍药、五味子敛肺平喘。

咳甚加紫菀款冬花化痰止咳;哮吼甚加地龙僵蚕化痰解痉;气逆者,加代赭石降气;便秘者,加全瓜蒌通腑涤痰。

2.热性哮喘

证候:咳嗽哮喘,声高息涌,咯痰稠黄,喉间哮吼痰鸣,胸膈满闷,身热,面赤,口干,咽红,尿黄便秘,舌质红,苔黄腻,脉滑数。

分析:外感风热,引动伏痰。痰热蕴阻,肺气失肃,故咳嗽哮喘,声高息涌,咯痰稠黄;外感风热,故身热面赤,咽红口干。

治法:清肺化痰,止咳平喘。

方药:麻杏石甘汤加味。常用药:麻黄、生石膏宜肺清热,杏仁、葶苈子桑白皮泻肺降逆,苏子化痰,生甘草调和诸药。

喘急者加地龙、胆南星涤痰平喘;痰多者,加天竺黄竹沥豁痰降气;热重者加虎杖、栀子清热解毒;便秘者,加全瓜蒌、大黄降逆通腑。

3.外寒内热

证候:恶寒发热,鼻塞喷嚏,流清涕,咯痰粘稠色黄,口渴引饮,大便干结,舌红,苔薄白,脉滑数。

分析:表寒未清,内已化热。风寒在表故见恶寒发热,打喷嚏,流清涕;口渴引饮,吐痰粘稠色黄,便秘为里有痰热之象。

治法:解表清里,定喘止咳。·

方药:大青龙汤加减。常用药:麻黄、桂枝、生姜温肺平喘,生石膏清里热,生甘草和中,白芍、五味子敛肺。

热重者,加黄芩、鱼腥草清肺热;咳喘哮吼甚者,加射干、桑白皮泄肺热;痰热明显者,力D地龙、僵蚕、黛蛤散、竹沥清化痰热。

4.肺实肾虚

证候:病程较长,哮喘持续不已,动则喘甚,面色欠华,小便清长,常伴咳嗽、喉中痰吼,舌淡苔薄腻,脉细弱。

分析:正虚邪恋,虚实夹杂。痰热阻肺,肺气失宣,故咳嗽,喉间痰吼;肾虚不纳,故病程迁延,哮喘反复,动则喘甚。

治法:泻肺补肾,标本兼顾。

方药:射干麻黄汤都气丸加减。常用药:麻黄、射干平喘化痰,半夏、款冬、紫菀清肺化痰,细辛、五味子敛汗平喘,山茱萸、熟地益肾,淮山药茯苓健脾化痰。

动则气短难续,加胡桃肉、紫石英诃子摄纳补肾;畏寒肢冷,加补骨脂、附片行气散寒;痰多色白,屡吐不绝者,加白果芡实补肾健脾化痰;发热咯痰黄稠,加黄芩、冬瓜子、金荞麦清泄肺热。

(二)缓解期。

1.肺脾气虚

证候:气短多汗,咳嗽无力,常见感冒,神疲乏力,形瘦纳差,面色苍白,便溏,舌淡,苔薄白,脉细软。

分析:肺卫不固,脾运失调。肺主表,卫表不固故多汗,易感冒。肺主气,肺虚则气短,咳嗽无力。脾主运化,脾虚运化失健故纳差,便溏,失于充养则形瘦。

治法:健脾益气,补肺固表。

方药:人参五味子汤合玉屏风散加减。常用药:人参、五味子补气敛肺,茯苓、白术健脾补气,黄芪防风益气固表,百部红化痰止咳。

汗出甚加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗;痰多加半夏、天竺黄化痰;纳谷不香加神曲、谷芽消食助运;腹胀加木香、.枳壳理气;便溏加山药、扁豆健脾。

2.脾肾阳虚

证候:面色光白,形寒肢冷,脚软无力,动则气短心悸,腹胀纳差,大便溏泻,舌淡苔薄白,脉细弱。

分析:脾肾两虚,摄纳无权。脾虚失运则见腹胀纳差,大便溏泻。肾虚失纳,见面色光白,形寒肢冷,脚软无力,动则气短。

治法:健脾温肾,固摄纳气。,

方药:金匮肾气丸加减,常用药:附子肉桂温肾补阳,山茱萸、熟地黄补益肝肾,淮山药、茯苓健脾,胡桃肉、五味子、白果敛气固摄。

虚喘明显加蛤蚧冬虫夏草补肾敛气;咳甚加款冬花、紫菀止咳化痰;夜尿多者,加益智仁、菟丝子补肾固摄。.

3.肺肾阴虚

证候:面色潮红,咳嗽时作,甚而咯血,夜间盗汗,消瘦气短,手足心热,夜尿多,舌红苔花剥,脉细数。

分析:肺肾两亏,阴虚内热。久病肺肾两亏,故消瘦气短,咳嗽时作,夜尿多。阴虚内热,故面色潮红,夜间盗汗,手足心热。

治法:养阴清热,补益肺肾。

方药:麦味地黄丸加减。常用药:麦门冬、百合润养肺阴,五味子益肾敛肺,熟地黄枸杞子、山药补益肾阴,丹皮清热。

盗汗甚加知母、黄柏、瘪桃干清热敛汗;夜间呛咳加百部、北沙参养阴止咳;咯痰带血加阿胶、白芍养阴止血;潮热加青蒿清虚热。

[其他疗法]

一、中成药剂

1.小青龙汤口服液每次1支,1日2次。用于寒性哮喘。

2.哮喘冲剂每次1袋,1日2次。开水冲服。用于热性哮喘。

二、经验方

1.干地龙粉,每次3g,1日2次,装胶囊内开水吞服。用于热性哮喘。

2.麻黄、五味子、甘草各30s。研细末,分成15包,每次1包,1日2次,开水冲服。用于热性哮喘。

3.生晒参60g(党参加1倍),蛤蚧(去头足)2对,麻黄ms,杏仁10g,炙甘草50g,生姜60g,红枣10g,白果肉100so浓煎3次,滤清汁加冰糖500g,收膏。每日早晚各1汤匙,开水冲服。用于哮喘缓解期以气短为主者。

三、外治疗法

白芥子、延胡索各21g,甘遂、细辛各12So共研细末,分成3份,每隔10天使用1份。

用时取药末1份,加生姜汁调稠如1分钱币大,分别贴在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴,贴2-4小时揭去。若贴后皮肤发红,局部出现小疱疹,可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏3次,连用3年。‘

四、针灸疗法

发作期,取定喘、天突、内关。咳嗽痰多者,加膻中、丰隆。缓解期,取大椎、肺俞、足三里、肾俞、关元、脾俞。每次取3-4穴,轻刺加灸,隔日1次。在好发季节前作预防性治疗。

[预防护理]

一、预防

1.重视预防,避免各种诱发因素,适当进行体格锻炼,增强体质。

2.注意气候影响,做好防寒保暖工作,冬季外出应带口罩。尤其气候转变或换季时,要预防感冒诱发哮喘。有外感病证要及时治疗。

3.发病季节,防止活动过度和情绪激动,以免诱发哮喘。

二、护理

1.居室宜空气流通,阳光充足。冬季要和暖,夏季要凉爽通风。避免接触特殊气味。

2.饮食宜清淡而富有营养,忌进生冷油腻、辛辣酸甜以及海鲜鱼等可能引起过敏的食物,以免诱发哮喘。

3.注意心率、脉象变化,防止哮喘大发作产生。

[文献摘要]

万氏秘传片玉心书·哮喘门》;“哮喘之症有二,不离痰火。有卒感风寒而得者,有曾伤盐水而得者,有伤汤而得者,至天阴而发,连绵不已。轻则用五虎汤一帖,重则葶苈丸治之。此皆一时急解之法。若要断根,常服五圣丹,外用灸法。”

《幼科释迷·咳嗽哮喘》:“大都幼稚,多吃咸酸,渗透气脘,一遇风寒,便窒壅道路,气息喘促,故多发于冬秋。必须淡饮食,行气化痰为主。禁凉剂,恐风邪难解也。禁热剂,恐痰火易升也。苏子、枳壳、青皮、桑皮、桔梗、半夏、前胡、杏仁、山栀,皆治哮必用之药。”

[现代研究]

周明君.加味定喘汤治疗儿童哮喘106例.新中医1995;(5):25

儿童哮喘发作期以邪实为主,治当祛邪,临床辨证虽有寒热之分,但以热性为多,治当清肺化痰,止咳平喘。

自拟加味定喘汤由(摄生众妙方》中定喘汤加生石膏、地龙组成。方以麻黄宜肺解表,开泄肺气;白果敛肺定喘,苏子、杏仁、法半夏、款冬花降气平喘,止咳化痰;桑白皮、黄芩清泄肺热。加生石膏、地龙既能达到清泻肺热的作用,又能增强平喘止咳之功效。诸药合用,邪从表解,热清痰除,气道通畅,喘鸣自愈。以此方治疗106例儿童哮喘;临床治愈66例,好转32例,无效8例,总有效率为92.5%。

张湘屏.健肺丸防治儿童哮喘复发的临床研究.中国中西医结合杂志1997;17(4):204

为进一步探讨中医药防治儿童哮喘复发及其作用机理,采用扶正固本、活血通络法研制了健肺丸,观察儿童哮喘56例,并与酮替酚治疗的30例作对照。观察组缓解期口服健肺丸(含黄芪、太子参、山药、肉苁蓉当归赤芍莱菔子威灵仙、甘草等组成,每丸含生药6s),3-6岁每次1-1.5丸,7—12岁每次2丸,每日2次,1个月为1个疗程,2-3个疗程为限。发作期加中药煎剂,热喘口服定喘方(炙麻黄6-12g,白果、杏仁、黄芩、桑白皮,葶苈子、僵蚕各10s,乌梅、甘草各3g);寒喘以定喘方去黄芩加细辛1-3g;水煎浓缩至100-150mL,分2-3次口服,每日1剂,连用3天。对照组缓解期口服酮替芬,3-6岁每次0.5-lmg,7—12岁每次lmg,均每日2次,连服2-3个月。发作期各组均随访2年,结果总有效率观察组(91.10%)优于对照组(60.0%),P<0.01。血清1gA、1gG、E花环的含量用药后明显提高,且优于对照组(P<0.01)。同时肺阻抗血流图之波幅,在心肌指数明显增高(P<0.01),而肺动脉压及肺外周阻力明显下降(P<0.01),因而认为本晶可能通过增强患儿机体免疫功能,改善肺微循环障碍,以控制气道慢性炎症和降低气道高反应性,达到防治本病复发的目的。

标题:第四节 哮喘
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