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五、外科治法

来源:中药百科时间:2019-05-10 12:03:51

外科疾病的治疗方法,分内治和外治两大类。内治之法基本与内科相同,从整体观念出发,进行辨证施治,但其中透脓、托毒等法,以及结合疾病应用的某些方药,则有显着区别,也为外科的特点。而外治中的外用药物、手术疗法和其他疗法中的药线、垫棉,则为外科所独有。在临床上轻浅小恙或某些皮肤疾病,单用外治可以获效,但大部分外科疾病必须内、外治并重。在具体应用时,必须根据患者的体质和不同的致病因素,辨别阴阳及经络部位,确定疾病的性质,然后立出内治和外治的法则,运用不同方药,才能获得满意的治疗效果。

第一节 内治法

内治法除从整体观念、辨证施治着手外,还要依据外科疾病的发展过程,首先确立总的治疗原则。金·刘完素{素问病机气宜保命集}明确提出托里、疏通、和营三法;元·齐德之《外科精义》订立内消法与托里法;明代{疡医准绳》、《外科正宗》承前贤之论,更加发挥,根据外科疾病发展过程中一般分为初起、成脓、溃后三个阶段,立出消、托、补三个总的治疗法则,然后循此治则运用具体的治疗方法,如解表、清热、和营等法。

一、内治三法则

(一)消法

是指运用不同的治疗方法和方药,使初起的肿疡得以消散,是一切肿疡初起的治法总则。此法适用于没有成脓的初期肿疡。具体应用时,必须针对病情,运用不同的治疗方法。

如有表邪者解表,里实者通里,热毒蕴结者清热解毒,寒邪凝结者温通,痰凝者祛痰,湿阻者理湿,气滞者行气,血瘀者和营化瘀等。此外,还应结合患者的体质强弱,肿疡所属经络部位等辨证施治,适当加以不同的药物,则未成脓者可以内消,即使不能消散,也可移深居浅,转重为轻。若疮形已成,则不可用内消之法,以免毒散不收,气血受损,脓毒内蓄,侵蚀好肉,甚至腐烂筋骨,反使溃后难敛,不易速愈。

(二)托法

是用补益气血和透脓的药物,扶助正气,托毒外出,以免毒邪内陷的一种治疗大法。此法适用于外疡中期,正虚毒盛,不能托毒外达,疮形平塌,根脚散漫,难溃难腐的虚证。如毒气盛而正气未衰者,可仅用透脓的药物,促其早日脓出毒泄,肿消痛减,以免脓毒旁窜深溃;如毒邪炽盛的,还需加用清热解毒药物。

(三)补法

是用补养的药物,恢复正气,助养新生,使疮口早日愈合的一种治疗大法。此法适用于溃疡后期,毒势已去,精神衰疲,元气虚弱,脓水清稀,疮口难敛者。凡气血虚弱者,宜补养气血;脾胃虚弱者,宜理脾和胃;肝肾不足者,宜补养肝肾等。如毒邪未尽,切勿遽用补法,以免留邪为患,助邪鸱张,而犯实实之戒。

二、内治法的具体运用

消、托、补三个大法是治疗外科疾病的三个总则。但由于发病原因不同,病情的变化不一,因此在临床具林运用时,治法很多,归纳起来有解表、通里、清热、温通、祛痰、理湿、行气、和营、内托、补益、养胃等十一个治法。

(一)解表法

用解表发汗的药物,使邪从汗解的一种治法。正如《黄帝内经》所说。汗之则疮已”之意。具体应用时,当分辨风热、风寒,法分辛凉解表与辛温解表。

方剂举例辛凉解表方,如牛蒡解肌汤银翘散;辛温解表方,如荆防败毒散、万灵丹。

常用药物辛凉解表药,如薄荷桑叶、蝉衣、牛蒡子、连翘等;辛温解表药,如荆芥防风麻黄桂枝生姜等。

适应证辛凉解表用于外感风热证,疮疡掀红肿痛,或咽喉疼痛,或皮肤间出现急性泛发性皮损,皮疹色红,伴有恶寒轻,发热重,汗少,口渴,小便黄,苔薄黄,脉浮数者。如颈痈、乳痈、瘾疹(风热型)、药毒等。辛温解表用于外感风寒证,疮疡肿痛酸楚,或皮肤间出现急性泛发性皮损,皮疹色白,或皮肤麻木,伴有恶寒重,发热轻,无汗,头痛,身痛,口不渴,苔白,脉浮紧者。如瘾疹(风寒型)、麻风病初起。

注意点疮疡溃后,日久不敛,体质虚弱者,即使有表证存在,也不宜发汗太过,否则汗出过多,体质更虚,易引起痉厥、亡阳之变。所以《伤寒论·辨太阳病脉证并治》说:“疮家,身虽疼痛,不可发汗,汗出则痉。”

牛蒡解肌汤(《疡科心得集》)

[组成]牛蒡子、薄荷、荆芥、连翘、山栀、丹皮、石斛玄参、夏枯草

[用法]水煎服。

[功用]祛风清热,化痰消肿。

[主治]头面颈项部的疮疡、牙龈肿痛等病初期,局部红肿热痛有硬结者。

[方解]方中牛蒡子疏散风热、化痰解毒、通泄热毒,为主药。辅以薄荷轻清凉散,解风热之邪;荆芥轻扬温散,善除上部郁滞之风邪。再配以连翘散结清热解毒,山栀清热泻火,丹皮凉血清热,石斛清热生津,玄参泻火解毒,夏枯草清肝泻火、软坚散结。共同组成辛凉解表、散结消肿的代表方。

(二)通里法

泻下药物,使蓄积在脏腑内部的毒邪得以疏通排出,从而达到除积导滞、逐瘀散结、泻热定痛、邪去毒消目的的一种治法。通里法又分为攻下(寒下)和润下两法。

方剂举例攻下法方,如大承气汤、内疏黄连汤凉膈散;润下法方,如润肠汤。

常用药物攻下药,如大黄枳实槟榔芒硝;润下药,如瓜蒌仁、火麻仁郁李仁蜂蜜等。

适应证攻下法用于表证已罢,热毒人腑,内结不散。如外科疾病的实热阳证,掀红高肿,疼痛剧烈,皮肤病的皮损掀红灼热,伴口干饮冷,壮热烦躁,呕恶便秘,苔黄腻或黄糙,脉沉数有力者。润下法用于阴虚肠燥便秘。如疮疡、肛肠病、皮肤病等阴虚火旺;胃肠津液不足,口干食少,大便秘结,脘腹痞胀,苔黄腻或薄黄,舌干红,脉细数者。

注意点运用通里攻下法时,必须严格掌握适应证,年老体衰、妇女妊娠或月经期更宜慎用。使用时应中病即止,不宜过剂,否则会损耗正气,尤其在化脓阶段,过下之后,正气一虚,则脓腐难透,疮势不能起发,反使病情恶化。且若用之不当,能损伤肠胃,耗伤正气,易使毒邪内陷。

内疏黄连汤(《外科正宗》)

[组成]木香、黄连、山栀、当归、黄芩、白芍、薄荷、槟榔、桔梗、连翘、甘草、大黄

[用法]水煎,饭前服。

[功用]清火,泻热,通便。

[主治]痈疽肿硬,发热烦躁,干呕饮冷,大便秘结,舌干口苦,脉沉实,属里实热者。

[方解]方中黄连清热解毒,直折火势;大黄峻下实热,荡涤肠胃,导热毒从大便而出,为主药。辅以山栀清热除烦,黄芩清热燥湿,薄荷疏解风热,连翘清热解毒。配以当归、白芍养血润肠,增水行舟;木香、槟榔疏通胃肠之气;桔梗开提肺气,肺与大肠相表里,间接疏通肠胃之气,有利于泻火通便。佐以甘草调和诸药。全方合用,清火泻热通便,使邪毒随大便通利而疏解。

(三)清热法

用寒凉的药物,使内蕴之热毒得以清解的一种治法。在具体运用时,必须分清热之盛衰、火之虚实。实火,宜清热解毒。热在气分者,当清热泻火;邪人营血者,当清热凉血。阴虚火旺者,当养阴清热。

方剂举例清热解毒方,如五味消毒饮;清热泻火方,如黄连解毒汤;清热凉血方,如犀角地黄汤、清营汤;养阴清热方,如知柏八味丸;清骨蒸潮热方,如清骨散

常用药物清热解毒药,如蒲公英、紫花地丁、金银花、野菊花、四季青等;清热泻火药,如黄连、黄芩、山栀、石膏、知母、鸭跖草等;清热凉血药,如水牛角、鲜生地、丹皮、赤芍紫草、大青叶等;养阴清热药,如大生地、玄参、麦冬、龟板、知母等;清骨蒸潮热药,如地骨皮青蒿鳖甲、银柴胡等。

适应证清热解毒法用于红肿热痛的阳证,如疮疡中的疔疮、疖、痈、有头疽等。清热泻火法适用于红肿或皮色不变,灼热肿痛的阳证,皮肤病之皮损掀红灼热、脓疱、糜烂等,如颈痈、流注、附骨疽、接触性皮炎、脓疱疮等,伴发热,口渴,喜冷引饮,大便燥结,小便短赤,苔薄黄或黄腻,脉数或滑数等。但在临床上,清热解毒法与清热泻火法有时不能截然分开,常合并应用。清热凉血法用于掀红灼热的外科疾病,如烂疔、发、大面积烧伤,皮肤病之红斑、瘀点、灼热,如丹毒、红蝴蝶疮、血热型白疙,可伴有高热,口渴不喜饮,舌红,苔黄腻,脉弦数或弦滑数等。以上三法在热毒炽盛时可同时运用。若热毒内传而见烦躁不安,神昏谵语,舌红绛,苔焦黑而干,脉洪数或细数。如疗疮走黄、有头疽内陷,又当加清心开窍法,常用药物为安宫牛黄丸或紫雪丹。养阴清热法用于阴虚火旺的慢性炎症、红蝴蝶疮,或走黄、内陷后阴伤有热者。清骨蒸潮热法用于瘰疬、流痰等虚热不退的病症。

注意点应用清热药切勿太过,必须兼顾胃气,如过用苦寒,势必损伤胃气,而致暖气、反酸、便溏、纳呆等症状。尤其在疮疡溃后更宜注意,过投寒凉易影响疮口愈合。

五昧消毒饮(《医宗金鉴》)

[组成]金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子

[用法]水煎服。

[功用]清热解毒。

[主治]疗疮痈疖,症见局部红肿热痛者。

[方解]方中金银花甘寒,能清热解毒而不伤胃,为消散疔疮痈疖之君药。紫花地丁、蒲公英、天葵子、野菊花消疮毒、散结热,为治疗疗疮痈疖的要药,共为辅佐药。全方合用,清热解毒之力甚强。

黄连解毒汤(《外台秘要》引崔氏方)

[组成]黄连、黄芩、黄柏、栀子

[用法]水煎服。

[功用]泻火解毒。

[主治]疮疡阳证见锨热疼痛,口燥咽干,舌红苔黄,脉数有力,火毒炽盛者。

[方解]本方为主治热毒壅盛三焦的常用方。疗疮痈疖等均由热毒内蕴、气血凝滞而成。火热炽盛即为毒,故解毒必须泻火,以火主于心,宣泻其所主,故以黄连为主药,泻心火而解热毒。黄芩泻上焦之火,黄柏泻下焦之火,栀子通泻三焦之火,导火下行,共为辅助药。四药合用,苦寒直折,使火邪去而热毒得解。

(四)温通法

用温经通络、散寒化痰等药物,驱散阴寒凝滞之邪以治疗寒证的一种治法。临床运用时,分温经通阳、散寒化痰和温经散寒、祛风化湿两法。

方剂举例温经通阳、散寒化痰方,如阳和汤;温经散寒、祛风化湿方,如独活寄生汤。

常用药物温经通阳、散寒化痰药,如附子肉桂干姜、桂枝、麻黄、白芥子等;温经散寒、祛风化湿药,如细辛、桂枝、生姜、羌活、独活、桑寄生秦艽等。

适应证温经通阳、散寒化痰法,适用于体虚寒痰阻于筋骨,出现患处隐隐酸痛,漫肿不显,不红不热,口不作渴,形体恶寒,小便清利,苔白,脉迟等内寒现象者,如流痰、脱疽等。温经散寒、祛风化湿法,适用于体虚风寒湿邪袭于筋骨,出现患处酸痛麻木,漫肿,不红不热,恶寒重,发热轻,苔白腻,脉迟紧等外寒现象者,如麻风病初起。

以上两法中的阳和汤以温阳补虚为主,多用于体虚者;而独活寄生汤是祛邪补虚并重,对于体实者,只要去其补虚之品,仍可应用。

注意点阴虚有热者不可施用本法,因温燥之药能助火劫阴,若应用不当,能造成其他变证。

阳和汤(《外科证治全生集》)

[组成]熟地、麻黄、白芥子、炮姜、炭肉桂、鹿角胶、甘草

[用法]水煎服。

[功用]温阳补血,散寒化痰。

[主治]流痰及一切阴疽,漫肿平塌,不红不热者。

[方解]方中熟地补营养血,鹿角胶生精补髓、养血助阳、强筋壮骨,为主药。辅以炮姜炭、肉桂温经散寒,配麻黄辛温散寒,发越阳气;白芥子辛温,去皮里膜外之痰,搜剔经络,宣通内外。使以甘草调和药性,又能解疮毒:全方以补为体,以温通为用,共奏温阳补血、散寒化痰之效。

(五)祛痰法

用咸寒化痰软坚的药物,使因痰凝聚的肿块得以消散的一种治法。一般来说,痰不是疮疡发病的主要原因,而是多种致病因素所引起的一种病理产物,多因外感六淫,或内伤情志,以及体质虚弱等,使气机阻滞凝聚而成。因此,祛痰法在临床运用时,大多是针对不同病因,配合其他治法使用,才能达到化痰、消肿、软坚的目的,故分有疏风化痰、解郁化痰、养营化痰等法。

方剂举例疏风化痰方,如牛蒡解肌汤合二陈汤;解郁化痰方,如逍遥散合二陈汤;养营化痰方,如香贝养营汤。

常用药物疏风化痰药,如牛蒡子、薄荷、夏枯草、陈皮半夏、杏仁等;解郁化痰药,如柴胡、川楝子郁金海藻昆布、贝母、香附、白芥子等;养营化痰药,如当归、白芍、丹参、熟地、茯苓党参、贝母、首乌、桔梗、瓜蒌等。

适应证疏风化痰法,适用于风热夹痰的病症,如颈痈结块肿痛。解郁化痰法,适用于气郁夹痰的病症,如瘰疬、乳癖、肉瘿等。养营化痰法,适用于体虚夹痰的病症,如瘰疬、乳岩日久体虚者。

注意点因痰所致的外科病,每与气滞、火热相合,故慎用温化之品,以免助火生热之弊。

香贝养营汤(《医宗金鉴》)

[组成]白术人参、茯苓、陈皮、熟地黄川芎、当归、贝母、香附、白芍、桔梗、甘草、生姜、大枣

[用法]水煎服。

[功用]养血补气,理气化痰。

[主治]瘰疬、乳岩等日久体虚、气滞痰凝之证。

[方解]方用人参、白术、茯苓、甘草健脾益气,当归、熟地、川芎、白芍养血和血。生姜、大枣同用,也能益脾胃元气。香附疏肝理气,贝母化痰散结,陈皮理气化痰,桔梗化痰且引诸药上行。全方以养营扶正为主,理气化痰为辅,扶正而不曾邪,祛邪而不伤正,故适用于病久体虚之瘰疬、乳岩等病。

(六)理湿法

用燥湿或淡渗的药物以祛除湿邪的一种治法。外科疾病中由湿邪而致者,多夹热,其次夹风、夹寒。因此,理湿法很少单独使用,多结合清热、祛风、散寒等法,以达到治疗目的。

方剂举例清热利湿方,如二妙丸、萆藓渗湿汤、五神汤、龙胆泻肝汤等;祛风除湿方,如稀莶丸。

常用药物燥湿药,如苍术厚朴、半夏、陈皮等;淡渗利湿药,如萆藓、滑石、苡仁、茯苓、车前草等;祛风湿药,如白鲜皮、地肤子、稀莶草、威灵仙等。

适应证外科疾病兼有胸闷呕恶,腹胀腹满,神疲乏力,食欲不振,苔厚腻者,用燥湿法。下肢疮疡,皮肤病有糜烂渗液者,多用利湿法。清热利湿法,适用于湿热并见之证,如湿疮、接触性皮炎·、臁疮等肌肤掀红作痒,滋水淋漓者,用二妙丸、萆藓渗湿汤;患处灼热肿痛,热重于湿,如委中毒、附骨疽等,可选用五神汤;若病变在肝经部位,且因湿热引起的乳发、脐痈、囊痈、蛇串疮等病,则宜清泻肝火、湿热,可用龙胆泻肝汤。祛风除湿法,适用于风湿袭于肌表之病,如白驳风。

注意点湿为粘腻之邪,易聚难化,常与热、风、寒、暑等邪相合而发病,又可化燥、化寒,故治疗时必须同时应用清热、祛风、散寒、清暑等法。理湿药过用每能伤阴,故阴虚、津液亏损者宜慎用或不用。

五神汤(《外科真诠》)

[组成]茯苓、银花、牛膝车前子、紫花地丁

[用法]水煎服。

[功用]清热利湿。

[主治]委中毒、附骨疽、肛周脓肿等由湿热凝结而成者。

[方解]方中茯苓健脾利水渗湿为君,湿祛则热易清。辅以银花、紫花地丁清热解毒,热清则湿易祛。佐以车前子加强清热利湿功效。牛膝引药下行,兼有活血行血作用为使药。

本方清利结合,对下部湿热结聚而成的疮疡,有利湿清热、行血散结之功效。

萆薄渗湿汤(《疡科心得集》).

[组成]革藓苡、仁丹皮、黄柏、赤苓、泽泻通草、滑石

[用法]水煎服。

[功用]清利湿热。

[主治]下肢丹毒、湿疮、药疹及足癣继发化脓性感染等屑湿热下注所致者。

[方解]方中萆藓利水,分清化浊,为主药。苡仁利水渗湿,泽泻渗湿泄热,赤苓分利湿热,滑石利水通淋,通草清热利水,共为辅佐药,使下焦湿热自小便排出;再配以清热凉血、活血化瘀的丹皮,清膀胱湿热、泄肾经相火、解毒疗疮的黄柏,以加强清利湿热的效力。全方共奏导湿下行、清热利水的功效。

(七)行气法

用理气的药物使气机流畅、气血调和,从而达到消肿散坚止痛目的的一种治法。

气血凝滞是外科病理变化中的一个重要环节,局部的肿与痛即是由气血凝滞所致,故外科疾患由气血凝滞者最为多见。气为血帅,血随气行,气行则血行,所以行气法多与活血药配合使用。外科病中由肝气郁结而发者也不少,气机郁结能导致气血凝滞,故用疏肝解郁法,使肝气条达,气机舒畅,气血流行有常。

方剂举例逍遥散或清肝解郁汤。

常用药物柴胡、香附、青皮、陈皮、木香、乌药、金铃子、延胡索等。

适用证外科病因气机郁滞所致者,肿块坚硬,不红不热,或肿势皮紧内软,随喜怒而消长,如气瘿、乳癖、乳岩等病。

注意点行气药多香燥辛温,易耗气伤阴,故气虚、阴虚或火盛的患者慎用。此外,行气法在临床上常与祛痰、和营等法配合使用。

清肝解郁汤(《外科正宗》)

[组成]当归、白芍、川芎、生地、陈皮、半夏、香附、贝母、茯神、青皮、远志、桔梗、苏叶、栀子、木通、生甘草

[用法]水煎服。

[功用]清肝解郁,行滞散结。

[主治]一切忧郁气滞,乳结肿硬,不疼不痒,久之渐渐作痛之症。

[方解]方中香附疏肝解郁,青皮疏肝破滞,为主药。辅以当归、白芍、生地、川芎养血柔肝。配以陈皮、半夏、茯神、甘草健脾和胃,化痰宁心;贝母、远志、桔梗化痰消核、散结消肿,桔梗又可载药上行,与二陈汤相伍,意在消除痰气相结之肿块;栀子清肝,苏叶散火,两药相伍,清肝散火。用少许木通,清利湿热,令郁火由小便排出。

(八)和营法

用调和营血的药物,使经络疏通,血脉调和流畅,从而达到疮疡肿消痛止目的的一种治法。疮疡的形成虽与多种致病因素有关,但其病理多因“营气不从,逆于肉里”而成,故和营法在外科内治法中应用广泛。此外,和营活血法也是治疗皮肤病的一种主要方法。

方剂举例桃红四物汤、活血化坚汤。

常用药物桃仁红花、当归、赤芍、丹参、川芎、泽兰等。

适应证凡经络阻隔,瘀血凝滞,肿疡或溃后肿硬疼痛不减,结块色红较淡或不红或青紫者,皆可应用,而以急性化脓性炎症性疾病迁移至慢性炎症阶段最为适宜。皮肤病中有血瘀证者,皮损表现有结节、赘生物、肫块、毛细血管扩张、紫癜、肥厚等,如瓜藤缠、血瘀型白疟等均可应用。

注意点和营法在临床上常需与其他治法合并应用,若有寒邪者,宜与祛寒药同用;血虚者,宜与养血药同用;痰、气、瘀互结为患,宜与理气化痰药同用。和营祛瘀的药品,一般性多温热,所以火毒炽盛的疾病慎用,以防助火;对气血亏损者,破血药也不宜过用,以免伤血。

活血化坚汤(《外科正宗》)

[组成]防风、赤芍、归尾、天花粉、金银花、贝母、川芎、皂角刺、桔梗、僵蚕、厚朴、五灵脂、陈皮、甘草、乳香白芷

[用法]水煎服。

[功用]活血祛瘀,化坚消肿。

[主治]瘰疬及瘿、瘤、痰核等肿疡初起未溃脓者。

[方解]方中归尾、赤芍活血散瘀,川芎行气活血,乳香活血止痛,五灵脂散瘀止痛,皂角刺消肿托毒,合而用之,活血祛瘀、消肿止痛之力颇强,是方中主药。其他如防风、僵蚕、白芷祛风散结、化痰消肿,贝母、天花粉、桔梗化痰散结,厚朴、陈皮理气下气,银花、甘草清热解毒,共为辅药,可祛风化痰、散结消肿。瘰疬、痰核、瘿、瘤等肿疡的致病原因,多与血瘀、气滞、痰凝有关,故本方首先重用活血化瘀之晶,使血行瘀散,络脉畅通,自然肿消痛止;其次,用理气化痰药,气行则血行,理气药也有利于活血散瘀。凡气、血、痰互结所致之肿物,均可使之消散。

(九)内托法

用透托和补托的药物,使疮疡毒邪移深就浅,早日液化成脓,并使扩散的证候趋于局限,邪盛者不致脓毒旁窜深溃,正虚者不致毒邪内陷,从而达到脓出毒泄、肿消痛止目的的一种治法。临床应用时,分为透托法和补托法两类。

方剂举例透托方,如透脓散;补托方,如托里消毒散。

常用药物黄芪、党参、白术、当归、白芍、穿山甲、皂角刺等。

适应证透托法适用于肿疡巳成,毒盛正气不虚,尚未溃破或溃而脓出不畅,多用于实证。补托法适用于肿疡毒势方盛,正气已虚,不能托毒外出,以致疮形平塌,根盘散漫,难溃难腐,或溃后脓水稀少,坚肿不消,并出现精神不振,面色无华,脉数无力等症者。

注意点透脓法不宜用之过早,肿疡初起未成脓时勿用。补托法在正实毒盛的情况下不可施用,否则不但无益)反而能滋长毒邪,使病势加剧,而犯“实实”之戒。透脓散方中的黄芪,当湿热火毒炽盛之时,应去而不用。若正虚而兼精神萎靡、舌淡胖、脉沉细等阳气虚,衰症象者,还宜加附子、肉桂以温补托毒。此外,因脓由气血凝滞、热胜肉腐而成,故内托法常须与和营、清热等法同用。

透脓散(《外科正宗》)

[组成]生黄芪、穿山甲(炒)、川芎、当归、皂角刺

[用法]水煎服。

[功用]透脓托毒。

[主治]痈疽诸毒内脓已成,不易外溃者。

[方解]黄芪生用益气托毒为主药,辅以当归、川芎活血和营,穿山甲、皂角刺消散穿透,直达病所,软坚溃脓,全方共奏托毒溃脓之功效。

本方适用于实证,因此使用时也可去黄芪,以免益气助火。

托里消毒散(《医宗金鉴》)

[组成]人参、黄芪、当归、川芎、芍药、白术、茯苓、白芷、皂角刺、桔梗、银花、甘草

[用法]水煎服。

[功用]补益气血,托毒消肿。

[主治]用于疮疡体虚邪盛,脓毒不易外达者。

[方解]人参、黄芪、茯苓、白术益气托毒;当归、芍药、川芎养血活血,气行血畅,正气充盛,则利于托里排毒;银花、甘草清热解毒;白芷、皂角刺止痛排脓。合而用之,既可托毒外出,又可消肿解毒,故名托里消毒散。;

(十)补益法

用补虚扶正的药物,使体内气血充足,消除各种虚弱现象,恢复人体正气,助养新肉生长,促进疮口早日愈合的一种治法。补益法通常分为益气、养血、滋阴、温阳等四法。

方剂举例益气方,如四君子汤;养血方,如四物汤;滋阴方,如六味地黄丸;温阳方,如附桂八味丸。

常用药物益气药,如党参、黄芪、白术、茯苓;养血药,如当归、熟地、白芍、鸡血藤;滋阴药,如生地、玄参、麦冬、女贞子、旱莲草、玉竹;温阳药,如附子、肉桂、仙茅淫羊藿、巴戟肉、鹿角片等。

适应证凡具有气虚、血虚、阳虚、阴虚症状者,均可用补法。适用于疮疡中后期、皮肤病等凡有气血不足及阴阳虚损者。若肿疡疮形平塌散漫·,顶不高突,成脓迟缓,溃疡日久不敛,脓水清稀,神疲乏力者,可用补益气血法;若呼吸气短,语声低微,疲乏无力,自汗,饮食不振,舌淡苔少,脉虚无力者,宜以补气为主;:若面色苍白或萎黄,唇色淡白,头晕眼花,心悸失眠,手足发麻,脉细无力者,宜以补血为主;若皮肤病皮损出现干燥、脱屑、肥厚、粗糙、皲裂、苔藓样变,毛发干枯脱落,伴有头晕目花、面色苍白等全身症状者,宜养血润燥;疮疡或皮肤病等症见口干咽燥,耳鸣目眩,手足心热,午后潮热,形体消瘦,舌红少苔,脉细数者,以滋阴法治之;疮疡肿形散漫,不易酝脓腐溃,溃后肉色灰暗,新肉难生,舌淡,苔薄,脉微细,以温阳法治之。此外,乳房病或皮肤病中兼冲任不调者,用补肾法以调冲任。

注意点疾病有气虚或血虚、阴虚或阳虚,也有气血两虚、阴阳互伤者,应用补法时宜以见不足者补之为原则。如肛门病中小儿、老年人的脱肛,属气虚下陷,可用补中益气汤以补气升提;如失血过多者,每能伤气,气虚更无以摄血。故必须气血双补;又如孤阴则不生,独阳则不长,阴阳互根,故温阳法中每佐一二味滋阴之品,滋阴法中常用一二味温阳药。此外,一般阳证溃后多不用补法,如需应用,也多以清热养阴醒胃方法,当确显虚象之时方加补益之品。补益法若用于毒邪炽盛,正气未衰之时,不仅无益,反有助邪之弊。若火毒未清而见虚象者,当以清理为主,佐以补益之晶,切忌大补。若元气虽虚,胃纳不振者,应先以健脾醒胃为主,尔后再进补。

(十一)养胃法

用扶持胃气的药物,使纳谷旺盛,从而促进气血生化的一种治法。凡外疡溃后脓血大泄,必须靠水谷之营养,以助气血恢复,加速疮口愈合;若胃纳不振,则生化乏源,气血不充,溃后难敛。养胃法在具体运用时,分有理脾和胃、和胃化浊及清养胃阴等法。

方剂举例理脾和胃方,如异功散;和胃化浊方,如二陈汤;清养胃阴方;如益胃汤

常用药物理脾和胃药,如党参、白术、茯苓、陈皮、砂仁等;和胃化浊药,如陈皮、茯苓、半夏、厚朴、竹茹、谷芽、麦芽等;清养胃阴药,如沙参、麦冬、玉竹、生地、天花粉等。

适应证理脾和胃法,用于脾胃虚弱,运化失职,如溃疡兼纳呆食少,大便溏薄,舌淡,苔薄,脉濡等症;和胃化浊法,适用于湿浊中阻,胃失和降,如疗疮或有头疽溃后,症见胸闷泛恶,食欲不振,苔薄黄腻,脉濡滑者;清养胃阴法,适用于胃阴不足,如疗疮走黄、有头疽内陷,症见口干少液而不喜饮,胃纳不香,或伴口糜、舌光红、脉细数者。

注意点理脾和胃、和胃化浊两法的运用,适应证中均有胃纳不佳之症,但前者适用于脾虚而运化失常,后者适用于湿浊中阻而运化失常,区分的要点在于腻苔之厚薄、舌质淡与不淡,以及有无便溏、胸闷、呕恶之症。而清养胃阴法,重点在于抓住舌光质红之症。如果三法用之不当,则更增胃浊或更伤其阴。

以上各种内治疗法,虽每法均各有其适应证,但病情的变化错综复杂,在具体运用时需数法合并使用。因此,治疗时应根据全身和局部情况、病程阶段,按病情的变化和发展,抓住主要矛盾,辨证选方用药,才能取得满意的治疗效果。

第二节 外治法

外治法是运用药物和手术或配合一定的器械等,直接作用于患者体表某部或病变部位以达到治疗目的的一种治疗方法。外治法是指与内治法相对而言的法则。《理瀹骈文》说:“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药。所异者法耳。”指出了外治法与内治法只是在给药途径上的不同,外治法使药物直接作用于皮肤和粘膜,通过局部吸收,从而达到治疗目的,这是外科独具而必不可少的重要治法,正如《医学源流论》所说。外科之法,最重外治”。

外治法的运用同内治法一样,要进行辨证施治,根据疾病不同的发展过程,选用不同的治疗方法;对不同的证候,采用不同的处方。兹将常用的方法归纳为药物疗法、手术疗法和其他疗法三大类。

一、药物疗法

药物疗法,就是用药物制成不同的剂型施用于患处,使药物直达病所,从而达到治疗目的的一种治疗方法。有膏药、油膏、箍围药、掺药、草药等。

(一)膏药

膏药古代称薄贴,现称硬膏。膏药是按配方用若干药物浸于植物油中煎熬,去渣存油,加入黄丹再煎,利用黄丹在高热下经过物理变化,凝结而成的制剂,俗称药肉;也有不用煎熬,经捣烂而成的膏药制剂,再用竹签将药肉摊在纸或布上。膏药总的作用,因其富有粘性,敷贴患处,能固定患部,使患部减少活动;保护溃疡疮面,可以避免外来刺激和细菌感染;膏药使用前加温软化,趁热敷贴患部,使患部得到较长时间的热疗,改善局部血液循环,增加抗病能力。至于具体的功用,则依据所选药物的功用不同,对肿疡起到消肿定痛,对溃疡起到提脓去腐、生肌收口的作用。

适用证:一切外科病初起、已成、溃后各个阶段,均可应用。

用法:由于膏药方剂的组成不同,运用的药物有温、凉之异,所以在应用时就有各种不同的适应证。如太乙膏性偏清凉,功能消肿、清火、解毒、生肌,适用于阳证,为肿疡、溃疡通用之方。阳和解凝膏性偏温热,功能温经和阳、祛风散寒、调气活血、化痰通络,适用于阴证疮疡未溃者。千捶膏性偏寒凉,功能消肿、解毒、提脓、去腐、止痛,初起贴之能消,已成贴之能溃,溃后贴之能去腐,适用于痈、有头疽、疔、疖等一切阳证。咬头膏具有腐蚀性,功能蚀破疮头,适用于肿疡脓成,不能自破,以及患者不愿接受手术切开排脓者。

此外,膏药摊制的形式有厚薄之分,在具体运用上也各有所宜。如薄型的膏药,多适用于溃疡,宜于勤换;厚型的膏药,多适用于肿疡,宜于少换,一般5—7天调换1次。

注意点:凡疮疡使用膏药,有时可能引起皮肤掀红,或起丘疹,或发生水疱,瘙痒异常,甚则溃烂等现象,这是因为皮肤过敏,形成膏药风(接触性皮炎);或溃疡脓水过多,由于膏药不能吸收脓水,淹及疮口,浸淫皮肤,而引起湿疮。凡见此等情况,可以改用油膏或其他药物。此外,膏药不可去之过早,否则疮面不慎受伤,再次感染,复致溃腐,或使疮面形成红色瘢痕,不易消退,有损美观。

(二)油膏

油膏是将药物与油类煎熬或捣匀成膏的制剂,现称软膏。目前,油膏的基质有猪脂、羊脂、松脂、麻油、黄蜡、白蜡以及凡士林等。在应用上,其优点有柔软、滑润、无板硬粘着不舒的感觉,尤其对病灶在凹陷折缝之处者,或大面积的溃疡,使用油膏更为适宜,故近代医者常习用油膏来代替膏药,

适应证:适用于肿疡、溃疡,皮肤病糜烂结痂渗液不多者,肛门病等。

用法:由于油膏方剂的组成不同,疾病的性质和发病阶段各异,其具体运用时应有针对性进行选择。如金黄油膏、玉露油膏适用于阳证肿疡、肛门周围痈疽等病。冲和膏适用于半阴半阳证。回阳玉龙油膏适用于阴证。生肌玉红膏功能活血去腐、解毒止痛、润肤生肌收口.适用于一切溃疡,腐肉未脱,新肉未生之时,或日久不能收口者。红油膏功能防腐生肌,适用于一切溃疡。生肌白玉膏功能润肤生肌收敛,适用于溃疡腐肉已净,疮口不敛者,以及乳头皲裂、肛裂等病。疯油膏功能润燥杀虫止痒,适用于牛皮癣、慢性湿疮、皲裂等。青黛散油膏功能收湿止痒、清热解毒,适用于蛇串疮、急慢性湿疮等皮肤锨红痒痛、渗液不多之症。消痔膏功能消痔退肿止痛,适用于内痔、赘皮外痔、血栓痔等出血、水肿、疼痛之症。

注意点:凡皮肤湿烂,疮口腐化已尽,摊贴油膏,应薄而勤换,以免脓水浸淫皮肤,不易于燥。目前调制油膏大多应用凡土林,凡士林系矿物油,也可刺激皮肤引起皮炎,如见此等现象应改用植物油或动物油;若对药物过敏者,则改用其他药。油膏用于溃疡腐肉已脱、新肉生长之时,摊贴宜薄,若过于厚涂则使肉芽生长过剩而影响疮口愈合。

(三)箍围药

箍围药古称敷贴,是借药粉具有箍集围聚、收束疮毒的作用,从而促使肿疡初起轻者可以消散;即使毒已结聚,也能促使疮形缩小,趋于局限,达到早日成脓和破溃;就是在破溃后,余肿未消者,也可用它来消肿,截其余毒。

适应证:凡外疡不论初起、成脓及溃后,肿势散漫不聚,而无集中之硬块者,均可使用本法。

用法:由于箍围药的药性有寒、热的不同,所以在应用时也应分别使用,才能收到预期效果;如金黄散、玉露散药性寒凉,功能清热消肿、散瘀化痰,适用于红、肿、热、痛的一切阳证。金黄散对肿而有结块者,尤其对急性炎症控制后形成慢性迁移性炎症时更为适宜。

玉露散对炖红、灼热、漫肿无块,女口丹毒等病效果更佳。回阳玉龙膏药性温热,功能温经活血、散寒化痰,适用于不红不热的一切阴证。冲和膏药性平和,功能行气疏风、活血定痛、散瘀消肿.适于疮形肿而不高,痛而不甚,微红微热,介于阴阳之间的半阴半阳证。

调制法:总的原则是将箍围药粉与各种不同的液体调剂制成糊状的制剂。调制液体多种多样,临床应根据疾病的性质与阶段不同,正确选择使用。以调者,取其散瘀解毒;以酒调者,取其助行药力;以葱、姜、韭、蒜捣汁调者,取其辛香散邪;以菊花汁、丝瓜叶汁、银花露调者,取其清凉解毒,而其中用丝瓜叶汁调制的玉露散治疗暑天疖肿效果较好;以鸡子清凋者,取其缓和刺激;以油类调者,取其润泽肌肤。如上述液体取用有困难时,则可用冷茶汁加白糖少许调制。总之,阳证多用菊花汁、银花露或冷茶汁调制,半阴半阳证多用葱、姜、韭捣汁或用蜂蜜调制,阴证多用醋、酒调敷。目前临床上对阳证及半阴半阳证常以凡土林调制成油膏使用。

敷贴法用于外疡初起时,宜敷满整个病变部位。若毒已结聚,或溃后余肿末消,宜敷于患处四周,不要完全涂布。敷贴应超过肿势范围。

注意点:凡外疡初起,肿块局限者,一般宜用消散药。阳证不能用热性药敷贴,以免助长火毒;阴证不能用寒性药敷贴,以免寒湿痰瘀凝滞不化。箍围药敷后干燥之时,宜时时用液体湿润;以免药物剥落及干板不舒。

(四)掺药

将各种不同的药物研成粉末,根据制方规律,并按其不同的作用,配伍成方,用时掺布于膏药或油膏上,或直接掺布于病变部位,谓之掺药,古称散剂,现称粉剂。掺药的种类很多,用来治疗外科疾患,范围很广,不论溃疡和肿疡,消散、提脓、收口等均可应用。其他如皮肤病、肛门病等也同样可以施用。由于疾病的性质和阶段不同,应用时应根据具体情况选择用药,可掺布于膏药上、油膏上,或直接掺布于疮面上,或粘附在纸捻上再插入疮口内,或将药粉时时扑于病变部位,以达到消肿散毒、提脓去腐、腐蚀平胬、生肌收口、定痛止血、收涩止痒、清热解毒等目的。

掺药配制时,应研极细,研至无声为度。其植物类药品,宜另研过筛;矿物类药品,宜水飞;麝香樟脑冰片朱砂粉、牛黄等香料贵重药品,宜另研后下,再与其他药物和匀,制成散剂方可应用,否则用于肿疡药性不易渗透,用于溃疡容易引起疼痛。有香料的药;粉最好以瓷瓶贮藏,塞紧瓶盖,以免香气走散。近年来经过剂型的改革,将药粉与水溶液相混合制成洗剂,将药物浸泡于乙醇溶液中制成酊剂,便于患者应用。

1.消散药

具有渗透和消散作用,掺布于膏药或油膏上,贴于患处,可以直接发挥药力,使疮疡蕴结之毒移深居浅,肿消毒散。

适应证:适用于肿疡初起,而肿势局限于一处者。

用法:阳毒内消散、红灵丹有活血止痛、消肿化痰之功,适用于一切阳证。阴毒内消散、桂麝散、黑退消有温经活血、破坚化痰、散风逐寒之功,适用于一切阴证。

注意点:若病变部肿势不局限者,选用箍围药较宜。

2.提脓去腐药

具有提脓去腐的作用,能使疮疡内蓄之脓毒早日排出,腐肉迅速脱落。一切外疡在溃破之初,必须先用提脓去腐药。若脓水不能外出。则攻蚀越深,腐肉不去则新肉难生,不仅增加患者的痛苦,并影响疮口的愈合,甚至造成病情变化而危及生命。因此,提脓去腐是处理溃疡早期的一种基本方法。

适应证:凡溃疡初期,脓栓未溶,腐肉未脱,或脓水不净,新肉未生的阶段,均宜使用。

用法:提脓去腐的主药是升丹,升丹以其配制原料种类多少的不同,而有小升丹和大升丹之分。小升丹又称三仙丹,其配制的处方中只有水银、火硝和明矾三种原料。大升丹的配制处方除上述三种药品外,尚有皂矾、朱砂(硫化汞)、雄黄(三硫化二砷,含砷70%)及铅等。升药又可依其炼制所得成品的颜色而分为“红升”和“黄升”两种。两者的物理性质、化学成分、药理作用和临床用法等大同小异。升丹是中医外科中常用的一种药品,现代科学证明,升丹化学成分主要为汞化合物如氧化汞、硝酸汞等,红升丹中还含有氧化铅,其中汞化合物有毒,有杀菌消毒作用。药理研究证实,汞离子能和病菌呼吸酶中的硫氢基结合,使之固定而失去原有活动力,·终致病原菌不能呼吸趋于死亡;硝酸汞是可溶性盐类,加水分解而成酸性溶液,对人体组织有缓和的腐蚀作用,可使与药物接触的病变组织蛋白质凝固坏死,逐渐与健康组织分离而脱落,具有“去腐”作用。目前采用的是一种小升丹,临床使用时,若疮口大者,可掺于疮口上;疮口小者,可粘附在药线上插入;亦可掺于膏药、油膏上盖贴。若纯粹是升丹,因药性太猛,须加赋形药使用,常用的如九一丹、八二丹、七三丹、五五丹、九黄丹等。在腐肉已脱,脓水已少的情况下,更宜减少升丹含量。此外,尚有不含升丹的提脓去腐药,如黑虎丹,可用于对升丹有过敏者。

注意点:升丹属有毒刺激药品,凡对升丹过敏者应禁用;对大面积疮面,应慎用,以防过多的吸收而发生汞中毒。凡见不明原因的高热、乏力、口有金属味等汞中毒症状时,应立即停用。若病变在眼部、唇部附近者,宜慎用,以免强烈的腐蚀有损容貌。此外,升丹放置陈久使用,可使药性缓和而减轻疼痛。升丹为汞制剂,宜用黑瓶贮藏,以免氧化变质。

3.腐蚀药与平胬药

腐蚀药又称追蚀药,具有腐蚀组织的作用,掺布患处,能使疮疡不正常的组织得以腐蚀枯落。平胬药具有平复胬肉的作用,能使疮口增生的胬肉回缩。

适应证:凡肿疡在脓未溃时,或痔疮、瘰疬、赘疣、息肉等病;或溃疡破溃以后,疮口太小,引流不畅;或疮口僵硬,或胬肉突出,或腐肉不脱等妨碍收口时,均可使用。

用法:由于腐蚀平胬成方的药物组成不同,药性作用有强弱,因此在临床上需根据其适应证而分别使用。如白降丹,适用于溃疡疮口太小,脓腐难去,用桑皮纸或丝棉纸做成裹药,插入疮口,使疮口开大,脓腐易出;如肿疡脓成不能穿溃,同时素体虚弱,而不愿接受手术治疗者,也可用白降丹少许,水调和,点放疮顶,代刀破头;其他如赘疣,点之可以腐蚀枯落;另有以米糊作条,用于瘰疬,则能起攻溃拔核的作用。枯痔散一般用于痔疮,将此药涂敷于痔核表面,能使其焦枯脱落。三品一条枪插入患处,能腐蚀漏管,也可以蚀去内痔,攻溃瘰疬。平胬丹适用于疮面胬肉突出,掺药其上,能使胬肉平复。

注意点:腐蚀药一般含有汞、砒成分,因汞、砒的腐蚀力较其他药物大,在应用时必须谨慎。尤其在头面、指、趾等肉薄近骨之处,不宜使用过烈的腐蚀药物。即使需要应用,必须加赋形药减低其药力,以免伤及周围正常组织,待腐蚀目的达到,即应改用其他提脓去腐或生肌收口药。对汞、砒过敏者,则应禁用。

4.生肌收口药

具有解毒、收涩、收敛、促进新肉生长的作用,掺布疮面能使疮口加速愈合。疮疡溃后,当脓水将尽,或腐脱新生时,若仅靠机体的修复能力来长肉收口则较为缓慢。因此,生肌收口也是处理溃疡的一种基本方法。

适应证:凡溃疡腐肉已脱、脓水将尽时,可以使用。

用法:常用的生肌收口药,如生肌散、八宝丹等,不论阴证、阳证,均可掺布于疮面上应用。

注意点:脓毒未清、腐肉未净时,若早用生肌收口药,则不仅无益,反增溃烂,延缓治愈,甚至引起迫毒内攻之变。若已成漏管之证,即使用之,勉强收口,仍可复溃,此时需配以手术治疗,方能达到治愈目的。若溃疡肉色灰淡而少红活,新肉生长缓慢,则宜配合内服药补养和食物营养,内外兼施,以助新生。若臁疮日久难敛,则宜配以绑腿缠缚,改善局部的血液循环。

5.止血药

具有收涩凝血的作用,掺布于出血之处,外用纱布包扎固定,可以促使创口血液凝固,达到止血的目的。

适应证:适用于溃疡或创伤出血,凡属于小络损伤而出血者,可以使用。

用法:桃花散,适用于溃疡出血。圣金刀散,适用于创伤性出血。其他如参三七粉,调成糊状涂敷局部,也有止血作用。

注意点:若大出血时,必须配合手术与内治等方法急救,以免因出血不止而引起晕厥之变。

6.清热收涩药

具有清热收涩止痒的作用,掺扑于皮肤病糜烂渗液不多的皮损处,达到消肿、干燥、止痒的目的。

适应证:适用于一切皮肤病急性或亚急性皮炎而渗液不多者。

用法:常用的有青黛散,以其清热止痒的作用较强,故用于皮肤病大片潮红丘疹而无渗液者。三石散收涩生肌作用较好,故用于皮肤糜烂,稍有渗液而无红热之时,可直接干扑于皮损处,或先涂上一层油剂后再扑三石散,外加包扎。

注意点:一般不用于表皮糜烂、渗液较多的皮损处,用后反使渗液不能流出,容易导致自身过敏性皮炎;亦不宜用于毛发生长的部位,因药粉不能直接掺扑于皮损处,同时粉末与毛发易粘结成团。

7.酊剂

酊剂是将各种不同的药物,浸泡于乙醇溶液内,最后倾取其药液,即为酊剂。

适应证:一般用于疮疡未溃及皮肤病等。

用法:红灵酒有活血、消肿、止痛之功,用于冻疮、脱疽未溃之时(如脱疽已溃,疮口上方也可使用)。10%土槿皮酊、复方土槿皮酊有杀虫、.止痒之功,适用于鹅掌风、灰指甲、脚湿气等。白屑风酊有祛风、杀虫、止痒之功,适用于面游风。

注意:点一般酊剂有刺激性,所以凡疮疡破溃后,或皮肤病有糜烂者,均应禁用。同时酊剂应盛于遮光密闭容器中,充装宜满,并在凉暗处保存。

8.洗剂

洗剂是将各种不同的方药,先研成细末,然后与水溶液混合在一起而成。因加入的粉剂多系不溶性,故呈混悬状,用时须加以振荡,故也称混合振荡剂或振荡洗剂。

适应证:一般用于急性、过敏性皮肤病,如酒渣鼻和粉刺等。

用法:三黄洗剂有清热止痒之功,用于一切急性皮肤病,如湿疮、接触性皮炎,皮损为潮红、肿胀、丘疹等。颠倒散洗剂有清热散瘀之功,用于酒渣鼻、粉刺。上述方剂中常可加入l%一2%薄荷脑或樟脑,增强止痒之功。在应用洗剂时应充分振荡,使药液和匀,以毛笔或棉花签蘸之涂于皮损处,每日3—5次。

注意点:凡皮损处糜烂渗液较多,或脓液结痂,或深在性皮肤病,均宜禁用。在配制洗剂时,其中药物粉末应先研细,以免刺激皮肤。

9.草药

其药源丰富,使用方便,价格低廉,疗效较好,民间使用草药治疗外科疾病积有很多的经验。

适应证:一切外科病之肿疡具有红肿热痛的阳证,创伤浅表出血,皮肤病的止痒,毒蛇咬伤等,均可应用。

用法:蒲公英、紫花地丁、马齿苋、芙蓉花叶、野菊花叶、七叶一枝花、丝瓜叶等,有清热解毒消肿之功,适用于阳证肿疡。用时将鲜草药洗净,加食盐少许,捣烂敷患处,一日调换1—2次。早莲草、白茅花、丝瓜叶等,有止血之功,适用于浅表刨伤之止血。用时洗净,捣烂后敷出血处加压包扎,白茅花不用捣烂可直接敷用。徐长卿蛇床子、地肤子、泽漆羊蹄根等有止痒作用,适用于急慢性皮肤病。用时洗净,凡无渗液者可煎汤熏洗,有渗液者捣汁或煎汤冷却后作湿敷。泽漆捣烂后加食盐少许用纱布包后,涂擦白疤皮损处;羊蹄根用酷浸后取汁外搽治牛皮癣。半边莲捣汁内服,药渣外敷伤口周围,治毒蛇咬伤等。

注意点:用鲜草药外敷时,必须先洗净,再用l:5咖高锰酸钾溶液浸泡后捣烂外敷,敷后应注意于湿度,干后可用冷开水时时湿润,以免患部干绷不舒。

二、手术疗法

手术疗法,就是运用各种器械和手法操作进行治疗的一种治疗方法,它在外科治疗中占有十分重要的位置。常用的方法有切开法、烙法、砭镰法、挂线法、结扎法等,可针对疾病的不同情况选择应用。手术操作时必须严格消毒,正确使用麻醉,保证无菌操作,并注意防止出血和刀晕等手术并发症的发生。

(一)切开法

切开法,就是运用手术刀把脓肿切开,以使脓液排出,从而达到疮疡毒随脓泄,肿消痛止,逐渐向愈目的的一种手术方法。

适应证:一切外疡,不论阴证、阳证,确已成脓者,均可使用。

用法:使用切开法之前,应当辨清脓成熟的程度、脓的深浅、患部的经络位置等情况,然后决定切开与否,具体运用如下:

1.选择有利时机

即辨清脓成熟的程度,准确把握切开排脓的有利时机。当肿疡成脓之后,脓肿中央出现透脓点(脓腔中央最软的一点),即为脓已成熟,此时予以切开最为适宜。若疮疡脓未成熟,过早切开,则徒伤气血,脓反难成。

2.切口位置

以低位引流为原则,应使脓液畅流而不致袋脓。

3.切口方向

一般疮疡宜循经直开,刀头向上,免伤血络;乳房部应以乳头为中心,放射形切开,免伤乳囊;面部脓肿应尽量沿皮肤的自然纹理切开;手指脓肿,应从侧方切开;关节区附近的脓肿,切口尽量避免损坏关节;若为关节区脓肿,一般施行横切口,因为纵切口在疤痕形成后易影响关节功能。总之,除了特殊情况,一般均采用纵切。

4.切开的深浅

不同的病变部位,进刀深浅必须适度,如脓腔浅的,或疮疡生在皮肉较薄的头、颈、胁肋、腹、手指等部位,必须浅开;如脓腔深的,或生在皮肉较厚的臀、臂等部位,稍深无妨,但总以得脓为度。如疮疡脓浅而深开,则内脓虽出,而好肉损伤;脓深而浅开,则内脓不得外泄,反致走泄。

5.切口大小

应根据脓肿范围大小,以及病变部位的肌肉厚薄而定,以达到脓流通畅为度。凡是脓肿范围大,肌肉丰厚而脓腔较深的,切口宜大;脓肿范围小,肉薄而脓肿较浅的,切口宜小。

一般切口不能过大,以免损伤好肉筋络,愈合后疤痕较大;但切口也不能过小,以免脓水难出,延长治愈日期。

6.操作方法

手术时以右手持刀,刀锋向外,拇食两指夹住刀口要进刀的尺寸,其余三指把住刀柄,并把刀柄的末端顶在鱼际上1乃处,这样能使进刀有力准确,同时左手拇食两指按在所要进刀部位的两侧,进刀时刀口宜向上,在脓点部位向内直刺,深入脓腔即止,如欲把刀口开大,则可将刀口向上或向下轻轻延伸,然后将刀直出即可。如采用西医手术刀,可应用小号尖角刀以反挑式之执刀法进行直刺,如欲把刀口开大,则可将刀口向上或向下轻轻延伸。

注意点:在关节和筋脉的部位宜谨慎开刀,以免损伤筋脉,致使关节不利。如患者过于体弱,应先内服调补药物,然后开切,以免晕厥。凡颜面疗疮,尤其在鼻唇部位,忌早期切开,以免疗毒走散,并发走黄危证。切开后,由脓自流,切忌用力挤压,以免感染扩散、毒邪内攻。

(二)烙法

烙法,是把火针和烙器在火上加热后,进行手术操作的一种治疗方法。烙法分两种,一种是火针烙法,另一种是烙铁烙法,其适应证与用法均不相同。

1.火针烙法

古称燔针淬刺,是指将针具烧红后刺激患部的治疗方法。分粗针与细针两种,粗针用以刺脓,细针用以消散。细针应用时将针烧红后对准患部速刺速出,目前对瘰疬之病偶而用之,至于其他外科疾病则很少应用,故这里仅介绍粗针烙法。

粗针形如细筷,由铁或铜制成,长约18—210n,针头尖细而圆,针柄较粗,或圆或方。

它是借着灼烙的作用来代替开刀,从而达到脓肿溃破引流,并能防止出血的目的。

适应证:适用于附骨疽、流痰等肉厚脓深的阴证,脓熟未溃,或虽溃而疮口过小,脓出不畅者。

用法:使用时将针头蘸麻油在炭火或酒精灯上烧红,在脓腔低处向上方斜人烙之,脓随之流出。需要疮口开大,可在拔针时向上一拖,取斜出方向;需要疮口开小,可在拔针时取直出方向。一烙不透,可以再烙,烙后可插入药线,使疮口一时不致粘合,便于引流排脓。

至于进针宜深宜浅等,具体要求与切开法相同。

注意点:红肿掀痛的阳毒小疮,用之反增肿痛,加深溃烂;筋骨关节之处,用之恐焦筋灼骨,导致残废;胸肋、腰、腹等部位,不可深刺,否则易伤及内膜;头面为诸阳之会,而且皮肉较薄,也应禁用。

2.烙铁烙法

烙铁古代用银制品,现改用铁或铜制品,其头如半粒蚕豆大小,上有一柄,它主要利用器械烧灼病变处,既可以止血,又能烫治病根。目前以电灼器代替火烙。

适应证:适用于创伤脉络裂断出血,以及赘疣、息肉突出等。

用法:先在患处作局部浸润麻醉后,用烙器烧赤烙之。如脉络裂断,可向出血点烧灼;如赘疣、息肉等,可用剪刀齐根剪除后再烙。

注意点:使用时避免让患者看见,以免引起精神紧张,发生晕厥。血瘤、岩肿等病,禁用烙灼。

(三)砭镰法

砭镰法俗称飞针,是用三棱针或刀锋在疮疡患处浅刺皮肤或粘膜放出少量血液,促使内蕴热毒随血外泄的一种治疗方法。

适应证:适用于急性阳证疮疡,如丹毒、红丝疗等。

用法:先常规消毒,然后用三棱针或刀锋直刺皮肤或粘膜,迅速移动击刺,以患部出血。或排出粘液、黄水为度。

注意点:慢性的阴证、虚证禁用。砭刺不可刺得太深,以免伤及经络;刺后可再敷药包扎。

(四)挂线法

挂线法是采用普通丝线,或药制丝线,或纸裹药线,或橡皮筋线等挂在瘘管或窦道上,利用线的紧力,促使气血阻绝,肌肉坏死,达到切开目的的一种治疗方法。

适应证:凡疮疡溃后,脓水不净,虽经内服、外敷等治疗无效而形成瘘管或窦道者;或疮口过深,或生于血络丛处,而不宜采用切开手术者,均可使用。

用法:先用球头银丝自甲孔探人管道,使银丝从乙孔穿出(如没有乙孔的,可在局麻下用硬性探针顶穿,再从顶穿处穿出),然后用丝线做成双套结,将橡皮筋线一根结扎在自乙孔穿出的银丝球头部,再由乙孔回人管道,从甲孔抽出。这样,橡皮筋线与丝线贯穿瘘管管道两口。此时将扎在球头上的丝线与橡皮筋线剪开(丝线暂时保留在管道内,以备橡皮筋线在结扎折断时,用以另引橡皮筋线作更换之用),再在橡皮筋线下先垫两根丝线,然后收紧橡皮筋线,打一个单结,再将所垫的两根丝线,各自分别在橡皮筋线上打结处予以结缚固定,最后抽出管道内保留的丝线。

上面介绍的是橡皮筋线挂线法,如采用普通丝线或纸裹药线挂线法,则在挂线以后,须每隔2—3天解开线结,收紧一次,因而延长切开日期。橡皮筋线因有弹性,一般一次结紧后即可自动收紧切开,所以目前多采用橡皮筋线挂线法。

注意点:如果痿管管道较长,发现挂线松弛时,则必须加线收紧,以免不能达到切开的目的;且须仔细探查瘘管管道,以免形成假道,而不能达到治愈的目的。

(五)结扎法

结扎法又名缠扎法,是利用线的紧力,通过结扎,促使患部经络阻塞、气血不通,结扎上部的病变组织失去营养而致逐渐坏死脱落,从而达到治疗目的的一种治疗方法。同时对较大脉络断裂而引起活动性出血,利用本法结扎血管,可以制止出血。

适应证:适用于瘤、赘疣、痔、脱疽等病,以及脉络断裂引起的出血之症。

用法:凡头大蒂小的赘疣、痔核等,可在根部以双套结扣住扎紧。凡头小蒂大的痔核,可以缝针贯穿它的根部,再用8字式结扎法,两线交叉扎紧。如截除脱疽坏死的趾、指,可在其上端预先用丝线缠绕十余转,渐渐紧扎。如脉络断裂,可先找到断裂的络头,再用缝针引线贯穿出血底部,然后系紧打结。结扎所使用的线的种类有普通丝线、药制丝线、纸裹药线等,目前多采用较租的普通丝线或医用缝合线。

注意点:如内痔用缝针穿线,不可穿过患处的肌层,以免化脓;扎线应扎紧,否则不能达到完全脱落的目的;扎线未脱,应俟其自然脱落,不要硬拉,以防出血。

三、其他疗法

其他疗法有引流法、垫棉法、药筒拔法、针灸法、熏法、熨法、热烘疗法、滚刺疗法、洗涤法等。

(一)引流法

引流法,是在脓肿切开或自行溃破后,运用药线、导管或扩创等使脓液畅流,腐脱新生,防止毒邪扩散,促使溃疡早日愈合的一种治法。包括药线引流、导管引流和扩创术等。

1.药线引流

药线俗称纸捻或药捻,大多采用桑皮纸,也可应用丝棉纸或拷贝纸等。按临床实际需要,将纸裁成宽窄长短适度,搓成大小长短不同线形药线备用。药线的类别有外粘药物及内裹药物两类,目前临床上大多应用外粘药物的药线。它是借着药物及物理作用,插入溃疡疮孔中,使脓水外流;同时利用药线之线形,能使坏死组织附着于药线而使之外出。此外,尚能探查脓肿的深浅,以及有否死骨的存在。探查有否死骨也是利用药线绞形之螺纹,如触及粗糙骨质者,则为疮疡已损骨无疑。采用药线引流和探查,具有方便、痛苦少、患者能自行更换等优点。目前将捻制成的药线,经过高压蒸气消毒后应用,使之无菌而更臻完善。

适应证:适用于溃疡疮口过小,脓水不易排出者;或已成瘘管、窦道者。

用法分如下两种:

(1)外粘药物法分有两种,一种是将搓成的纸线,临用时放在油中或水中润湿,蘸药插入疮口;另一种是预先用白及汁与药和匀,粘附在纸线上,候干存贮,随时取用。目前大多采用前法。外粘药物,多用含有升丹成分的方剂或黑虎丹等,因它有提脓去腐的作用,故适用于溃疡疮口过深过小,脓水不易排出者。

(2)内裹药物法是将药物预先放在纸内,裹好搓成线状备用。内裹药物,多用白降丹、枯痔散等,因其具有腐蚀化管的作用,故适用于溃疡已成瘘管或窦道者。

注意点:药线插人疮口中,应留出一小部分在疮口之外,并应将留出的药线末端向疮口侧方向下方折放,再以膏药或油膏盖贴固定。如脓水已尽,流出淡黄色粘稠液体时,即使脓腔尚深,也不可再插药线,否则影响收口的时间。

2.导管引流

古代导管用铜制成,长约重00n左右,粗约0.3cm,中空,一端平面光滑,一端呈斜尖式,在斜尖下方之两侧,各有一孔(以备脓腐阻塞导管腔头部后,仍能起引流的作用),即为导管的形状,消毒备用。这种导管引流较之药线引流,更能使脓液畅出,从而达到脓毒外泄的目的。

适应证:适用于附骨疽、流痰、流注等脓腔较深、脓液不易畅流者。

用法:将消毒的导管轻轻插入疮口,达到底部后,再稍退出一些即可。当管腔中已有脓液畅流排出时,即用橡皮膏固定导管,外盖厚层纱布,放置数日(纱布可每天更换),当脓液减少后,改用药线引流。导管另一种用法:当脓腔位于肌肉深部,切开后脓液不易畅流,将导管插入,引流脓液外出,待脓稍少后,即拔去导管,再用药线引流。导管引流,目前在体表脓肿已很少采用,大多应用于腹腔手术后,且导管均改用塑料管或橡皮管(导尿管)以替代钢制导管。

注意点:导管的放置应放在疮口较低的一端,以使脓液畅流。导管必须固定,以防滑脱或落人疮口内。管腔如被腐肉阻塞,可松动引流管或轻轻冲洗,以保持引流通畅。

3.扩创引流

是采用手术的方法来进行引流。大多应用于脓肿溃破后有袋脓现象,经其他引流、垫棉法等无效的情况下,才采用之。

适应证:适用于痈、有头疽溃后有袋脓者,瘰疬溃后形成空腔者,脂瘤继发感染化脓时。

用法:在消毒局麻下,对脓腔范围较小者.只需用手术刀将疮口上下延伸即可;如脓腔范围较大者,则用剪刀作十字形扩创。瘰疬之溃疡,除扩创外,并须将空腔之皮修剪,剪后使疮面全部暴露。有头疽溃疡的袋脓,除作十字形扩创外,切忌将空腔之皮剪去,以免愈合后形成较大的疤痕,影响活动功能。脂瘤继发感染化脓的扩创,作十字形切开后,将疮面两侧皮肤稍作疤痕修剪,便于棉花嵌塞,并用刮匙将渣样物质及囊壁一并刮清。

注意点:扩创后,须用消毒棉花按疮口大小,蘸八二丹或七三丹嵌塞疮口以去腐,并加压固定,以防止出血,以后可按溃疡处理。

(二)垫棉法

垫棉法是用棉花或纱布折叠成块以衬垫疮部的一种辅助疗法。它是借着加压的力量,使溃疡的脓液不致下袋而潴留,或使过大的溃疡空腔皮肤与新肉得以粘合而达到愈合的目的。

适应证:适用于溃疡脓出不畅有袋脓者;或疮孔窦道形成脓水不易排尽者;或溃疡脓腐已尽,新肉已生,但皮肉一时不能粘合者。

用法:袋脓者,使用时将棉花或纱布垫衬在疮口下方空隙处,并用宽绷带绷住固定。对窦道深而脓水不易排尽者,用棉垫压迫整个窦道空腔,并用绷带扎紧。溃疡空腔的皮肤与新肉一时不能粘合者,使用时可将棉垫按空腔的范围稍为放大,满垫在疮口之上,再用阔带绷紧。至于腋部、胭窝部的疮疡,最易形成袋脓或形成空腔,影响疮口愈合或虽愈合而易复溃,故应早日使用垫棉法。具体应用时,需根据不同部位,在垫棉后采用不同的绷带予以加压固定,如项部用四头带,腹壁多用多头带,会阴部用丁字带,腋部、胭窝部用三角巾包扎,小范围的用阔橡皮膏加压固定。

注意点:在急性炎症红肿热痛尚未消退时不可应用,否则有促使炎症扩散之弊。如应用本法,未能获得预期效果时,则宜采取扩创引流手术。

(三)药筒拔法

药筒拔法,是采用一定的药物与竹筒若干个同煎,乘热急合疮上,借助药筒吸取脓液毒水,具有宣通气血、拔毒泄热的作用,从而达到脓毒自出、毒尽疮愈目的的一种治法。

适应证:适用于有头疽坚硬散漫不收,脓毒不得外出者;或毒蛇咬伤,肿势迅速蔓延,毒水不出;以及反复发作的流火等。

用法:先用鲜菖蒲、羌括、紫苏、蕲艾、白芷、甘草各15g,连须葱60g,以清水10碗煎数十滚,待药浓熟为度,备用;次用鲜嫩竹数段,每段长23cra,径口4.2cm,一头留节,刮去青皮留白。厚约0.3cm,靠节钻一小孔,以杉木条塞紧,放前药水内煮数十滚(药筒浮起用物压住),如疮口小可用拔火罐筒。将药水锅放在病床前,取筒倒去药水,乘热急对疮口合上,按紧,自然吸住,待片刻药筒已凉(约5—10分钟),拔去杉木塞,其筒自落。视其需要和病体强弱,每天可拔1—2筒或3—5筒。如其坚肿不消,或肿势继续扩散,脓毒依然不能外出者,翌日可以再次吸拔,如此连用数天。如应用于丹毒,患部消毒后,先用砭镰法放血,再用药筒拔吸,待拔吸处血液自然凝固后,用纱布包扎,常应用于复发性丹毒已形成橡皮腿者。

注意点:必须验其筒内拔出的脓血,若红黄稠厚者预后较好;纯是败浆稀水,气秽黑绿者预后较差。此外,操作时须避开大血管.以免出血不止。

(四)针灸法

包括针法与灸法,两者各有其适应证。在外科方面,古代多采用灸法,但近年来针法较灸法应用广泛,很多疾病均可配合针刺治疗而提高临床疗效。灸法是用药物在患处燃烧,借着药力、火力的温暖作用,可以和阳祛寒、活血散瘀、疏通经络、拔引郁毒。如此则肿疡未成者易于消散,既成者易于溃脓,既溃者易于生肌收口。

适应证:针刺适用于瘰疬、乳痈、乳癖、湿疮、瘾疹、蛇串疮、脱疽、内痔术后疼痛、排尿困难等。灸法适用于肿疡初起坚肿,特别是阴寒毒邪凝滞筋骨,而正气虚弱,难以起发,不能托毒外达者;或溃疡久不愈合,脓水稀薄,肌肉僵化,新肉生长迟缓者。

用法:针刺的用法,一般采取病变远隔部位取穴,手法大多应用泻法,不同疾病取穴各异,详见各论。灸的方法虽多,但主要有两类,一种是明灸,单纯用艾绒作艾炷着皮肤施灸,此法因有灼痛,并容易引起皮肤发生水疱,所以比较少用;一种是隔灸,捣药成饼,或切药成片(如豆豉、附子等作饼,或姜、蒜等切片),上置艾炷,于疮上灸之。此外,还有用艾绒配伍其他药物,做成药条,隔纸燃灸,称为雷火神针灸。豆豉饼灸,隔姜、蒜灸等,适用于疮疡初起毒邪壅滞之证,取其辛香之气,行气散邪。附于饼灸适用于气血俱虚、风邪寒湿凝滞筋骨之证,取其温经散寒、调气行血。雷火神针灸适用于风寒湿邪侵袭经络痹痛之证,取其香窜经络,祛风除湿。至于灸炷的大小,壮数的多少,须视疮形的大小及疮口的深浅而定,总之务必使药力达到病所,以痛者灸至不痛、不痛者灸至觉痛为止。

注意点:凡针刺一般不宜直接刺于病变部位。疔疮等实热阳证,不宜灸之,以免以火济火;头面为诸阳之会,颈项接近咽喉,灸之恐逼毒人里;手指等皮肉较薄之处,灸之更增疼痛。此外,在针灸的同时,根据病情应与内治、外治等法共同施治。

(五)熏法

熏法,是把药物燃烧后,取其烟气上熏,借着药力与热力的作用,使腠理疏通、气血流畅而达到治疗目的的一种治法。包括神灯照法、桑柴火烘法、烟熏法等。

适应证:肿疡、溃疡均可应用。

用法:神灯照法功能活血消肿、解毒止痛,适用于痈疽轻证,未成脓者自消,已成脓者自溃,不腐者即腐。桑柴火烘法功能助阳通络、消肿散坚、化腐生肌、止痛,适用于疮疡坚而不溃、溃而不腐、新肉不生、疼痛不止之症。烟熏法功能杀虫止痒,适用于干燥而无渗液的各种顽固性皮肤病。现代临床运用较少,具体用法略。

注意点:随时听取患者对治疗部位热感程度的反映,不得引起皮肤灼伤。室内烟雾弥漫时,要适当流通空气。

(六)熨法

熨法是把药物加酒、醋炒热,布包熨摩患处,使腠理疏通、气血流畅而达到治疗目的的一种治疗方法。目前常因药物的炒煮不便,而较少应用,但临床上单纯热敷还在普遍使用。

适应证:适用于风寒湿痰凝滞筋骨肌肉等证,以及乳痈的初起或回乳。

用法:熨风散药末:取赤皮葱连须240g,捣烂后与药末和匀,醋拌炒热,布包熨患处,稍冷即换,有温经祛寒、散风止痛之功,适用于附骨疽、流痰皮色不变、筋骨酸痛。又如取皮硝80g,置布袋中,覆于乳房部,再把热水袋置于布袋上待其溶化吸收,有消肿回乳之功,适用于乳痈初起或哺乳期的回乳。

注意点:同熏法,一般阳证肿疡禁用。

(七)热烘疗法

热烘疗法,是在病变部位涂药后,再加热烘,通过热力的作用,使局部气血流畅,腠理开疏,药物渗入,从而达到活血祛风以减轻或消除痒感、活血化瘀以消除皮肤肥厚等治疗目的的一种治疗方法。

适应证:适用于鹅掌风、慢性湿疮、牛皮癣等皮肤干燥、瘙痒之症。

用法:依据病情,选择相适应的药膏,如鹅掌风用疯杨膏,慢性湿疮用青黛膏,牛皮癣用疯油膏等。操作时先将药膏涂于患部,须均匀极薄,然后用电吹风烘(或火烘)患部,每天1次,每次20分钟,烘后即可将所涂药膏擦去。

注意点:同熏法,且禁用于一切急性皮肤病。

(八)浸渍法

浸溃法古称溻渍法,是把药物煎汤淋洗患部,使疮口洁净,祛除病邪,从而达到治疗目的的一种治疗方法。

适应证:适用于疮疡溃后脓水淋漓或腐肉不脱,皮肤病瘙痒、脱屑,内、外痔的肿胀疼痛等。

用法:临床上常用的有淋洗、坐浴、浸泡等。如2%一10%黄柏溶液有清热解毒的作用,适用于疮疡溃后,脓水淋漓或腐肉不脱,疮口难敛者。苦参汤有祛风除湿、杀虫止痒之功,可以洗涤尖锐湿疣、白疤等病。香樟木有调和营卫、祛风止痒之功,可以煎汤沐浴,适用于瘾疹。五倍于汤有消肿止痛、收敛止血钧作用,可煎汤坐浴,适用于内、外痔肿痛及脱肛等。鹅掌风浸泡方有疏通气血、杀虫止痒之功,加醋同煎,待温,每日浸泡l一2小时,连续7天,适用于鹅掌风。

注意点:在浸渍时,冬季宜保暖,夏令宜避风凉,以免感冒。

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